{"id":768,"date":"2018-02-19T10:04:43","date_gmt":"2018-02-19T10:04:43","guid":{"rendered":"https:\/\/deutsch-for-docs.de\/patientenvorstellung-musterformulierungen\/"},"modified":"2018-02-19T10:04:43","modified_gmt":"2018-02-19T10:04:43","slug":"patientenvorstellung-musterformulierungen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/deutsch-for-docs.de\/en\/patientenvorstellung-musterformulierungen\/","title":{"rendered":"Patientenvorstellung Musterformulierungen"},"content":{"rendered":"

Fallvorstellung Musterformulierungen<\/strong><\/span><\/h1>\n

Wenn wir Aussagen des Patienten\/der Patientin wiedergeben, so verwenden wir in der Regel den Konjunktiv I. Ist die Form des Konjunktivs I jedoch identisch mit dem Pr\u00e4sens Indikativ, so wird der Konjunktiv II verwendet.<\/h3>\n

Beispiel: Die Patientin berichtete, die Schmerzen\u00a0w\u00fcrden<\/span>\u00a0<\/span>in den linken Arm\u00a0<\/span>ausstrahlen<\/span>. (strahlen in den linken Arm aus = identisch mit Indikativ Pr\u00e4sens.)<\/h3>\n

Es gibt jedoch sprachliche Mittel, mit denen wir den Gebrauch des Konjunktivs vermeiden k\u00f6nnen. Beispiele:<\/h3>\n

Nominale Struktur: berichten \u00fcber; sich vorstellen mit\u2026..Schmerzen ; beschreiben als (beschreibt die Schmerzen als\u2026.)<\/h3>\n

Bei Herrn M\u00fcller ist ein Diabetes mellitus bekannt. (keine Patientenaussage, sondern als Faktum dokumentiert).<\/h3>\n

Laut + Dativ + Indikativ; Laut dem Patienten ist \u2026.aufgetreten.<\/h3>\n

Zufolge + Dativ + Indikativ; Dem Patienten zufolge sind die Schmerzen am Abend aufgetreten.<\/h3>\n

Beispiele<\/u><\/h2>\n

Eine\/Ein\u2026 j\u00e4hrige(r) Patient(in) stellt sich wegen seit \u2026 pl\u00f6tzlich\/langsam aufgetretener (Oberbauch) Schmerzen (rechts) vor.<\/span><\/h3>\n

Die Schmerzen\u00a0\u00a0<\/span>seien nach (einer fetthaltigen Mahlzeit) aufgetreten<\/span>\u00a0<\/span>und\u00a0<\/span>w\u00fcrden<\/span>(nirgendwohin)\/in (den R\u00fccken\/den linken Arm\u2026\/die rechte Schulter\u00a0<\/span>)ausstrahlen.<\/span><\/h3>\n

(Zun\u00e4chst\/vor \u2026 Tagen )<\/strong>\u00a0<\/span>habe sie<\/span>\/er die Schmerzen in ( im Epigastrium)\u00a0<\/span>versp\u00fcrt<\/span>,dann\u00a0<\/span>seien sie (<\/span>\u00a0<\/span>seit \u2026 ) in ( den rechten Unterbauch\/die linke Seite)\u00a0<\/span>gewandert.<\/span><\/h3>\n

Auf genaues Nachfragen<\/strong>\u00a0beschrieb Frau\/Herr\u2026 die Schmerzen als sehr stark<\/span>\u00a0<\/span>(g\u00fcrtelf\u00f6rmig\/kolikartig\/stechend\/brennend\/dumpf\/ziehend).<\/h3>\n

Laut dem Patienten\/der Patientin<\/strong>\u00a0haben sich die Schmerzen<\/span>\u00a0<\/span>(im Verlauf der Zeit)\/ (bei\/mit\/durch \u2026 )\u00a0<\/span>verschlimmert.<\/span>\u00a0<\/span>Sie\/Er habe jedoch keine bestimmten Ausl\u00f6ser f\u00fcr die Schmerzen bemerkt.<\/span><\/h3>\n

Es sei ihr\/ihm (nicht) gelungen<\/strong>,den Schmerz mit (warmen Wickeln) zu lindern.\/Die Schmerzen seien (nach einer Weile) unter der Einnahme von \u2026. abgeklungen,(aber sie seien seit etwa \u2026 verst\u00e4rkt wieder aufgetreten).<\/span><\/h3>\n

Die Einnahme von Paracetamol und lbuprofen\u00a0<\/span>w\u00fcrde eine vor\u00fcbergehende Linderung herbeif\u00fchren.(f\u00fchre\u2026.herbei)<\/span><\/h3>\n

Des Weiteren<\/strong>\u00a0<\/span>berichtet der Patient,\u00a0<\/span>die Schmerzen seien von( hohem) Fieber\/\u00dcbelkeit\/Sch\u00fcttelfrost) begleitet.(Erbrochen habe sie\/er aber nicht).\/ (Fieber habe sie\/er nicht gehabt).\/ (Er\/sie habe eine Temperatur von \u2026 gemessen).<\/span><\/h3>\n

Erbrechen wird auf Nachfrage verneint, allerdings glaubt sie, Fieber zu haben<\/span><\/h3>\n

Sie\/Er berichtet \u00fcber<\/strong>\u00a0eine unbeabsichtigte \/von selbst erfolgte,deutliche Gewichtsabnahme von (ca. \u2026kg in \u2026 Monaten).<\/span><\/h3>\n

Zudem\u00a0<\/span>habe sie\/er an Gewicht (verloren\/zugenommen).Wie viel wisse er nicht,aber mehrere Bekannte h\u00e4tten sie\/ihn schon darauf angesprochen.<\/span><\/h3>\n

Auf sein K\u00f6rpergewicht habe er nicht geachtet.<\/span><\/h3>\n

Das Gewicht\u00a0<\/span>sei stabil.<\/span>
\nDer Appetit\u00a0<\/span>sei unver\u00e4ndert gut.<\/span>
\nAnsonsten ist die vegetative Anamnese unauff\u00e4llig.<\/h3>\n

Vor\u2026 Monaten\/Tagen\u00a0habe sie\/er schon \u00e4hnliche Schmerzen (h\u00e4ufig) versp\u00fcrt, \u00a0damals seien die Schmerzen jedoch weniger stark gewesen.<\/span><\/h3>\n

An Voerkrankungen<\/strong>\u00a0ist\/sind ..(r DM, e Hypertonie)\u2026. bekannt.(<\/span>\u00a0<\/span>DM \/ Hypertonie) ist mit (Insulin \/Enalapril\/\u2026) gut behandelt\/eingestellt.<\/span><\/h3>\n

Bez\u00fcglich (der aktuellen Beschwerden)\u00a0nehme sie\/er\u2026 ein.<\/span><\/h3>\n

An Vorerkrankungen sind ein( Diabetes mellitus Typ 2) bekannt, der mit (Metfomin) eingestellt ist, sowie eine (Hypercholesterin\u00e4mie), die mit (Sinwastatin) behandelt wird.<\/span><\/h3>\n

Sie\/Er ist vor \u2026 wegen einer(\u2026Fraktur)\/einer (\u2026entz\u00fcndung) operiert worden.<\/span><\/h3>\n

Im Alter von 20 Jahren\u00a0sei er am Blinddarm operiert worden<\/span><\/h3>\n

Dem Patienten\/Der Patientin wurde vor \u2026. (die Gallenblase) entfernt<\/span>.Ansonsten\u00a0<\/span>sei sie\/er immer kerngesund gewesen.<\/span><\/h3>\n

\u2026.,\u00a0dass sich der Patient vor (\u2026 Jahren) bei (koronarer 3-Gef\u00e4\u00dferkrankung) einer (Bypass)-Operation unterziehen musste.<\/span><\/h3>\n

Abgesehen von\u00a0<\/strong>einer\/einem \u2026. sind keine wesentlichen VE bekannt.<\/span><\/h3>\n

Die Frage nach<\/strong>\u00a0Voerkrankungen wurde verneint.<\/span><\/h3>\n

Au\u00dfer (einem oralen Kontrazeptivum\/\u2026)\u00a0<\/span>nehme sie\/er keine Medikamente regelm\u00e4\u00dfig ein.<\/span><\/h3>\n

Ihr\/Ihm sei keine Allergie bekannt.<\/span><\/h3>\n

Geraucht habe er nie.<\/span><\/h3>\n

Sie\/Er rauche seit ca\u2026. Jahren etwa \u2026\u2026 Zigaretten\/ eine Schachtel Zigaretten pro Tag und trinke etwa \u2026. pro Tag \/ nur gelegentlich,zu festlichen Anl\u00e4ssen, Alkohol. (eine Flasche Bier oder ein Glas Wein)<\/span><\/h3>\n

Familienanamnestisch<\/strong>\u00a0ist\/sind m\u00fctterlicherseits\u2026. und v\u00e4terlicherseits \u2026. zu erw\u00e4hnen.<\/span><\/h3>\n

Auf gezielte Nachfrage berichtet er, dass\u00a0<\/span>sein Vater an (einer Herzschw\u00e4che) gelitten habe und im Alter von ( 45 Jahren) pl\u00f6tzlich und unerwartet verstorben sei.<\/span><\/h3>\n

Auf Basis der erhobenen Anamnese gehe ich von einem Verdacht auf \u2026.. aus.<\/strong><\/span><\/h3>\n

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf \u2026. hin.<\/span><\/h3>\n

Als Diffentialdiagnosen kommen 1- \u2026 2-\u2026 3-\u2026..in Betracht.<\/span><\/h3>\n

Das Fehlen von \u2026. spricht gegen \u2026..<\/span><\/h3>\n

Als erste Ma\u00dfnahme w\u00fcrde ich gern den Patienten\/die Patientin k\u00f6rperlich untersuchen. Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose sollten die folgenden Ma\u00dfnahmen durchgef\u00fchrt werden:<\/h3>\n

Sollte sich der Verdacht auf \u2026. best\u00e4tigen,empfiehlt sich eine Therapie mit (einem Spasmolytikum und einem Analgetikum gegen die Schmerzen).<\/h3>\n

Allgemein:<\/u><\/h2>\n
    \n
  • \n

    Frau X. wird (somnolent) in die Notaufnahme eingeliefert. Den Angaben der ( Eltern) zufolge klagte sie am (Vorabend) \u00fcber \u2026.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Sie wurde mit( pl\u00f6tzlich) einsetzender \u2026 not\u00e4rztlich eingewiesen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    ..\u00a0<\/span>f\u00fchle sie\/er sich k\u00f6rperlich schwach und m\u00fcde.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    \u2026 klagt \u00fcber Antrieblosigkeit(Lethargie) und \u00a0Abgeschlagenheit(fatigue)<\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    ..\u00a0<\/span>dass sie sich seit (einem halben Jahr) abgeschlagen f\u00fchle und unbeabsichtigt 6kg an Gewicht verloren habe.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    \u2026,dass er seit einiger Zeit unter morgendlichen Kopfschmerzen leide.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Die Beschwerden seien rechts schlimmer als links und manchmal so heftig, dass er es nicht mehr im Bett aushalte.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Die Patientin erinnert sich nicht genau an den Befund<\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Er sei mehrfach kollabiert.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Mit einem schmerzhaften Hautausschlag am Brustkorb.<\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Eine beim Hausarzt durchgef\u00fchrte Stuhlprobe\u00a0<\/span>sei negativ gewesen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Ein Engegef\u00fchl in der Brust, Bewusstseinsverlust oder Schwindel\u00a0seien noch nie aufgetreten.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Er\u00a0leide unter n\u00e4chtlichem Schwitzen, zuletzt sogar so stark, dass er Bettw\u00e4sche und Schlafanzug habe wechseln m\u00fcssen<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Ohnm\u00e4chtig geworden sei sie noch nie.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    ,dass sie in der letzten Woche mehrfach das Bewusstsein verloren habe.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    Ihr sei \u201eschwarz vor Augen\u201c geworden.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
  • \n

    \u2026Beschwerden, die er auf (die unregelm\u00e4\u00dfigen Arbeitszeiten und den Stress) zur\u00fcckf\u00fchrt.<\/span>\u00a0<\/strong><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n

    Orthop\u00e4die:<\/u><\/h2>\n
      \n
    • \n

      Die Finger\u00a0seien zeitweise geschwollen und \u00fcberw\u00e4rmt<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
    • \n

      Au\u00dferdem w\u00fcrden das morgendliche Ankleiden und das Fr\u00fchst\u00fcck viel Zeit in Anspruch nehmen, weil sich ihre Finger nach dem Aufstehen f\u00fcr bis zu 2 Stunden steif anf\u00fchlten.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n

      PAVK:<\/u><\/h2>\n
        \n
      • \n

        Beim Gehen\u00a0<\/span>versp\u00fcre er nach einer Strecke von( 75 )Metern einen<\/span><\/h3>\n

        brennenden Schmerz in der (rechten) Wade, der nach (150) Metern so stark werde, dass er stehen bleiben m\u00fcsse.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
      • \n

        Die Beschwerden\u00a0w\u00fcrden dann abklingen, aber beim Weitergehen nach kurzer Zeit erneut auftreten.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n

        TVT:<\/u><\/h2>\n

        Seit \u2026\u00a0<\/span>trage der Patient an\u2026 (am linken Unterschenkel) eine Gipsschiene,da er sich bei einem Treppensturz (einen Bruch der\/des \u2026\/eine Verbandverletzung des oberen Sprunggelenks) zugezogen habe.<\/span><\/h3>\n

        Herz:<\/u><\/h2>\n
          \n
        • \n

          Er habe vor etwa \u2026 Wochen bei einer kleinen Wanderung erstmalig Schmerzen und ein Druckgef\u00fchl in der Brust versp\u00fcrt.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
        • \n

          \u2026 eine neu aufgetretene belastungsabh\u00e4ngige Atemnot,v.a. beim Treppensteigen.<\/h3>\n<\/li>\n
        • \n

          Nachts\u00a0<\/span>m\u00fcsse er\/sie mehrmals zur Toilette.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
        • \n

          Ihm\/ihr sei aufgefallen, dass die F\u00fc\u00dfe angeschwollen seien.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
        • \n

          Neuerdings\u00a0<\/span>habe er au\u00dferdem Bein\u00f6deme und er m\u00fcsse nachts mehrfach Wasser lassen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
        • \n

          Beim Treppensteigen m\u00fcsse er nach jeder Etage kurz stehen bleiben.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n

          Pneumonie:<\/u><\/h2>\n
            \n
          • \n

            \u2026\u00a0<\/span>stellt sich\u00a0 wegen eines seit \u2026 Tagen bestehenden produktiven Hustens mit (gelblich-br\u00e4unlichem) Auswurf vor.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
          • \n

            \u2026\u00a0 Dabei\u00a0<\/span>seien ihr\/ihm Blutf\u00e4den in Sputum aufgefallen, die sie\/ihn sehr beunruhigen w\u00fcrden.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
          • \n

            Wenn er tief einatme,versp\u00fcre er einen (rechtsbetonten,stechenden Schmerz) im Brustkorb.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
          • \n

            In den letzten \u2026 Wochen sei es zudem vermehrt zu Husten mit gelegentlichem<\/span>\u00a0<\/span>Auswurf und zuletzt zu erh\u00f6hten K\u00f6rpertemperaturen bis 39 \u2022c\u00a0gekommen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
          • \n

            Der Patient berichtet \u00fcber einen seit Langem bekannten chronischen Husten und morgendliche Dyspnoeattacken,<\/span>\u00a0<\/span>die mit wei\u00dflichem Auswurf einhergingen.<\/h3>\n<\/li>\n
          • \n

            Das Sputum\u00a0<\/span>habe sich zuletzt allergings gelblich-gr\u00fcn verf\u00e4rbt.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n

            Magen-Darm:<\/u><\/h2>\n
              \n
            • \n

              Seit dem Vorabend\u00a0<\/span>best\u00fcnden w\u00e4ssrige, \u00fcbel riechende Durchf\u00e4lle mit krampfartigen Bauchschmerzen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
            • \n

              Er\/Sie habe seit\u2026 Stuhlunregelm\u00e4\u00dfigkeiten im Sinne von Durchf\u00e4llen und Obstipation bemerkt.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
            • \n

              Er habe zudem Stuhlunregelm\u00e4\u00dfigkeiten mit Wechsel von Diarrh\u00f6 und Obstipation bemerkt.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
            • \n

              Bei den letzten Toiletteng\u00e4ngen seien ihm\/ihr dunkelrote Blutspuren im Stuhl<\/span>\u00a0<\/span>aufgefallen,die sie\/ihn sehr beunruhigen w\u00fcrden.<\/h3>\n<\/li>\n
            • \n

              Die Durchf\u00e4lle seien nicht blutig,sondern eher von schleimiger Kosistenz und w\u00fcrden etwa \u2026 mal t\u00e4glich auftreten.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
            • \n

              \u2026\u00a0<\/span>klagt \u00fcber eine erhohte Stuhlfrequenz\/ 2-maliges Erbrechen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
            • \n

              Er habe pl\u00f6tzlich gr\u00f6\u00dfere Mengen frisches Blut erbrochen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
            • \n

              \u2026 Tage zuvor habe er schwarzen Stuhl abgesetzt.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
            • \n

              Er habe mehrfach Stuhl mit Blutbeimengungen abgesetzt<\/span><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n

              Nieren:<\/u><\/h2>\n
                \n
              • \n

                rechtsseitige Flankenschmerzen<\/h3>\n<\/li>\n
              • \n

                Sie\/Er\u00a0<\/span>trinke auff\u00e4llig viel und w\u00fcrde st\u00e4ndig die Toilette aufsuchen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
              • \n

                seit (ein paar) Tagen habe er kaum Wasser gelassen<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
              • \n

                Auch die Augenlider seien besonders morgens nach dem Aufstehen deutlich geschwollen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n
              • \n

                Au\u00dferdem klagt der Patient \u00fcber Brennen beim Wasserlassen.<\/span><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                Thyroid:<\/u><\/h2>\n

                \u2013 \u2026mit<\/h3>\n

                Gewichtsabnahme,Herzklopfen(Palpitation),Tachykardie
                \n(Herzrasen) und Belastungsdyspnoe.
                \n\u2013\u00a0<\/span>\u2026 klagt \u00fcber vermehrtes Schwitzen,Schlaflosigkeit und Durchfall.<\/span>
                \n\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0-\u2026gibt an,sich in letzter Zeiz h\u00e4ufig zittrig und innerlich unruhig zu f\u00fcllen.<\/span>
                \n\u2013 Neuerdings\u00a0<\/span>sei er\/sie leicht reizbar<\/span><\/h3>\n

                Menstruation:<\/u><\/h2>\n

                Ihre Menstruation\u00a0<\/span>habe nach der Entbindung(delivery) noch nicht wieder eingesetzt.<\/span><\/h3>\n

                Blut:<\/u><\/h2>\n

                -,dass er sich eine tiefe Schnittwunde des linken Zeigefingers zugezogen habe und dabei viel geblutet habe.<\/span>
                \n\u2013 Er berichtet,\u00a0<\/span>dass er schon bei leichtem Ansto\u00dfen einer K\u00f6rperpartie zu \u201eblauen Flecken\u00ab neige und ihm h\u00e4ufiger \u201ekleine rote Punkte\u201cbeider F\u00fc\u00dfe und der Unterschenkel aufgefallen seien.<\/span><\/h3>\n

                VE (Vorerkrankungen):<\/u><\/h2>\n

                -In jungen Jahren\u00a0<\/span>sei sie an einer (eine Lungenentz\u00fcndung) erkrankt.<\/span><\/h3>\n

                Medikamenten-Anamnese:<\/u><\/h2>\n

                \u2013\u00a0<\/span><\/strong>Eine antibiotische Therapie\u00a0habe keine Besserung gebracht.<\/span><\/h3>\n

                Noxen:<\/u><\/h2>\n

                \u2013 Der Nikotinkonsum\u00a0<\/span>liege seit ca. 2 Jahren bei etwa 10 Zigaretten\/Tag<\/span>.<\/h3>\n

                \u2013 Vor (15 Jahren)\u00a0habe er aufgeh\u00f6rt zu rauchen (15 py).<\/span><\/h3>\n

                \u2013\u00a0<\/span>Den Zigarettenkonsum habe er\u00a0 vor ( 15 Jahren) eingestellt(stopped), davor<\/span>
                \nhabe er viel geraucht (etwa 40 py).<\/span><\/h3>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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