Patientenvorstellung Musterformulierungen

Fallvorstellung Musterformulierungen

Wenn wir Aussagen des Patienten/der Patientin wiedergeben, so verwenden wir in der Regel den Konjunktiv I. Ist die Form des Konjunktivs I jedoch identisch mit dem Präsens Indikativ, so wird der Konjunktiv II verwendet.

Beispiel: Die Patientin berichtete, die Schmerzen würden in den linken Arm ausstrahlen. (strahlen in den linken Arm aus = identisch mit Indikativ Präsens.)

Es gibt jedoch sprachliche Mittel, mit denen wir den Gebrauch des Konjunktivs vermeiden können. Beispiele:

Nominale Struktur: berichten über; sich vorstellen mit…..Schmerzen ; beschreiben als (beschreibt die Schmerzen als….)

Bei Herrn Müller ist ein Diabetes mellitus bekannt. (keine Patientenaussage, sondern als Faktum dokumentiert).

Laut + Dativ + Indikativ; Laut dem Patienten ist ….aufgetreten.

Zufolge + Dativ + Indikativ; Dem Patienten zufolge sind die Schmerzen am Abend aufgetreten.

Beispiele

Eine/Ein… jährige(r) Patient(in) stellt sich wegen seit … plötzlich/langsam aufgetretener (Oberbauch) Schmerzen (rechts) vor.

Die Schmerzen  seien nach (einer fetthaltigen Mahlzeit) aufgetreten und würden(nirgendwohin)/in (den Rücken/den linken Arm…/die rechte Schulter )ausstrahlen.

(Zunächst/vor … Tagen ) habe sie/er die Schmerzen in ( im Epigastrium) verspürt,dann seien sie ( seit … ) in ( den rechten Unterbauch/die linke Seite) gewandert.

Auf genaues Nachfragen beschrieb Frau/Herr… die Schmerzen als sehr stark (gürtelförmig/kolikartig/stechend/brennend/dumpf/ziehend).

Laut dem Patienten/der Patientin haben sich die Schmerzen (im Verlauf der Zeit)/ (bei/mit/durch … ) verschlimmert. Sie/Er habe jedoch keine bestimmten Auslöser für die Schmerzen bemerkt.

Es sei ihr/ihm (nicht) gelungen,den Schmerz mit (warmen Wickeln) zu lindern./Die Schmerzen seien (nach einer Weile) unter der Einnahme von …. abgeklungen,(aber sie seien seit etwa … verstärkt wieder aufgetreten).

Die Einnahme von Paracetamol und lbuprofen würde eine vorübergehende Linderung herbeiführen.(führe….herbei)

Des Weiteren berichtet der Patient, die Schmerzen seien von( hohem) Fieber/Übelkeit/Schüttelfrost) begleitet.(Erbrochen habe sie/er aber nicht)./ (Fieber habe sie/er nicht gehabt)./ (Er/sie habe eine Temperatur von … gemessen).

Erbrechen wird auf Nachfrage verneint, allerdings glaubt sie, Fieber zu haben

Sie/Er berichtet über eine unbeabsichtigte /von selbst erfolgte,deutliche Gewichtsabnahme von (ca. …kg in … Monaten).

Zudem habe sie/er an Gewicht (verloren/zugenommen).Wie viel wisse er nicht,aber mehrere Bekannte hätten sie/ihn schon darauf angesprochen.

Auf sein Körpergewicht habe er nicht geachtet.

Das Gewicht sei stabil.
Der Appetit sei unverändert gut.
Ansonsten ist die vegetative Anamnese unauffällig.

Vor… Monaten/Tagen habe sie/er schon ähnliche Schmerzen (häufig) verspürt,  damals seien die Schmerzen jedoch weniger stark gewesen.

An Voerkrankungen ist/sind ..(r DM, e Hypertonie)…. bekannt.( DM / Hypertonie) ist mit (Insulin /Enalapril/…) gut behandelt/eingestellt.

Bezüglich (der aktuellen Beschwerden) nehme sie/er… ein.

An Vorerkrankungen sind ein( Diabetes mellitus Typ 2) bekannt, der mit (Metfomin) eingestellt ist, sowie eine (Hypercholesterinämie), die mit (Sinwastatin) behandelt wird.

Sie/Er ist vor … wegen einer(…Fraktur)/einer (…entzündung) operiert worden.

Im Alter von 20 Jahren sei er am Blinddarm operiert worden

Dem Patienten/Der Patientin wurde vor …. (die Gallenblase) entfernt.Ansonsten sei sie/er immer kerngesund gewesen.

…., dass sich der Patient vor (… Jahren) bei (koronarer 3-Gefäßerkrankung) einer (Bypass)-Operation unterziehen musste.

Abgesehen von einer/einem …. sind keine wesentlichen VE bekannt.

Die Frage nach Voerkrankungen wurde verneint.

Außer (einem oralen Kontrazeptivum/…) nehme sie/er keine Medikamente regelmäßig ein.

Ihr/Ihm sei keine Allergie bekannt.

Geraucht habe er nie.

Sie/Er rauche seit ca…. Jahren etwa …… Zigaretten/ eine Schachtel Zigaretten pro Tag und trinke etwa …. pro Tag / nur gelegentlich,zu festlichen Anlässen, Alkohol. (eine Flasche Bier oder ein Glas Wein)

Familienanamnestisch ist/sind mütterlicherseits…. und väterlicherseits …. zu erwähnen.

Auf gezielte Nachfrage berichtet er, dass sein Vater an (einer Herzschwäche) gelitten habe und im Alter von ( 45 Jahren) plötzlich und unerwartet verstorben sei.

Auf Basis der erhobenen Anamnese gehe ich von einem Verdacht auf ….. aus.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf …. hin.

Als Diffentialdiagnosen kommen 1- … 2-… 3-…..in Betracht.

Das Fehlen von …. spricht gegen …..

Als erste Maßnahme würde ich gern den Patienten/die Patientin körperlich untersuchen. Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:

Sollte sich der Verdacht auf …. bestätigen,empfiehlt sich eine Therapie mit (einem Spasmolytikum und einem Analgetikum gegen die Schmerzen).

Allgemein:

• Frau X. wird (somnolent) in die Notaufnahme eingeliefert. Den Angaben der ( Eltern) zufolge klagte sie am (Vorabend) über ….

• Sie wurde mit( plötzlich) einsetzender … notärztlich eingewiesen.

• .. fühle sie/er sich körperlich schwach und müde.

• … klagt über Antrieblosigkeit(Lethargie) und  Abgeschlagenheit(fatigue)

• .. dass sie sich seit (einem halben Jahr) abgeschlagen fühle und unbeabsichtigt 6kg an Gewicht verloren habe.

• …,dass er seit einiger Zeit unter morgendlichen Kopfschmerzen leide.

• Die Beschwerden seien rechts schlimmer als links und manchmal so heftig, dass er es nicht mehr im Bett aushalte.

• Die Patientin erinnert sich nicht genau an den Befund

• Er sei mehrfach kollabiert.

• Mit einem schmerzhaften Hautausschlag am Brustkorb.

• Eine beim Hausarzt durchgeführte Stuhlprobe sei negativ gewesen.

• Ein Engegefühl in der Brust, Bewusstseinsverlust oder Schwindel seien noch nie aufgetreten.

• Er leide unter nächtlichem Schwitzen, zuletzt sogar so stark, dass er Bettwäsche und Schlafanzug habe wechseln müssen

• Ohnmächtig geworden sei sie noch nie.

• ,dass sie in der letzten Woche mehrfach das Bewusstsein verloren habe.

• Ihr sei „schwarz vor Augen“ geworden.

• …Beschwerden, die er auf (die unregelmäßigen Arbeitszeiten und den Stress) zurückführt. 

Orthopädie:

• Die Finger seien zeitweise geschwollen und überwärmt

• Außerdem würden das morgendliche Ankleiden und das Frühstück viel Zeit in Anspruch nehmen, weil sich ihre Finger nach dem Aufstehen für bis zu 2 Stunden steif anfühlten.

PAVK:

• Beim Gehen verspüre er nach einer Strecke von( 75 )Metern einen

  brennenden Schmerz in der (rechten) Wade, der nach (150) Metern so stark werde, dass er stehen bleiben müsse.

• Die Beschwerden würden dann abklingen, aber beim Weitergehen nach kurzer Zeit erneut auftreten.

TVT:

Seit … trage der Patient an… (am linken Unterschenkel) eine Gipsschiene,da er sich bei einem Treppensturz (einen Bruch der/des …/eine Verbandverletzung des oberen Sprunggelenks) zugezogen habe.

Herz:

• Er habe vor etwa … Wochen bei einer kleinen Wanderung erstmalig Schmerzen und ein Druckgefühl in der Brust verspürt.

• … eine neu aufgetretene belastungsabhängige Atemnot,v.a. beim Treppensteigen.

• Nachts müsse er/sie mehrmals zur Toilette.

• Ihm/ihr sei aufgefallen, dass die Füße angeschwollen seien.

• Neuerdings habe er außerdem Beinödeme und er müsse nachts mehrfach Wasser lassen.

• Beim Treppensteigen müsse er nach jeder Etage kurz stehen bleiben.

Pneumonie:

• … stellt sich  wegen eines seit … Tagen bestehenden produktiven Hustens mit (gelblich-bräunlichem) Auswurf vor.

• …  Dabei seien ihr/ihm Blutfäden in Sputum aufgefallen, die sie/ihn sehr beunruhigen würden.

• Wenn er tief einatme,verspüre er einen (rechtsbetonten,stechenden Schmerz) im Brustkorb.

• In den letzten … Wochen sei es zudem vermehrt zu Husten mit gelegentlichem Auswurf und zuletzt zu erhöhten Körpertemperaturen bis 39 •c gekommen.

• Der Patient berichtet über einen seit Langem bekannten chronischen Husten und morgendliche Dyspnoeattacken, die mit weißlichem Auswurf einhergingen.

• Das Sputum habe sich zuletzt allergings gelblich-grün verfärbt.

Magen-Darm:

• Seit dem Vorabend bestünden wässrige, übel riechende Durchfälle mit krampfartigen Bauchschmerzen.

• Er/Sie habe seit… Stuhlunregelmäßigkeiten im Sinne von Durchfällen und Obstipation bemerkt.

• Er habe zudem Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel von Diarrhö und Obstipation bemerkt.

• Bei den letzten Toilettengängen seien ihm/ihr dunkelrote Blutspuren im Stuhl aufgefallen,die sie/ihn sehr beunruhigen würden.

• Die Durchfälle seien nicht blutig,sondern eher von schleimiger Kosistenz und würden etwa … mal täglich auftreten.

• … klagt über eine erhohte Stuhlfrequenz/ 2-maliges Erbrechen.

• Er habe plötzlich größere Mengen frisches Blut erbrochen.

• … Tage zuvor habe er schwarzen Stuhl abgesetzt.

• Er habe mehrfach Stuhl mit Blutbeimengungen abgesetzt

Nieren:

• rechtsseitige Flankenschmerzen

• Sie/Er trinke auffällig viel und würde ständig die Toilette aufsuchen.

• seit (ein paar) Tagen habe er kaum Wasser gelassen

• Auch die Augenlider seien besonders morgens nach dem Aufstehen deutlich geschwollen.

• Außerdem klagt der Patient über Brennen beim Wasserlassen.

Thyroid:

– …mit

Gewichtsabnahme,Herzklopfen(Palpitation),Tachykardie
(Herzrasen) und Belastungsdyspnoe.
– … klagt über vermehrtes Schwitzen,Schlaflosigkeit und Durchfall.
       -…gibt an,sich in letzter Zeiz häufig zittrig und innerlich unruhig zu füllen.
– Neuerdings sei er/sie leicht reizbar

Menstruation:

Ihre Menstruation habe nach der Entbindung(delivery) noch nicht wieder eingesetzt.

Blut:

-,dass er sich eine tiefe Schnittwunde des linken Zeigefingers zugezogen habe und dabei viel geblutet habe.
– Er berichtet, dass er schon bei leichtem Anstoßen einer Körperpartie zu „blauen Flecken« neige und ihm häufiger „kleine rote Punkte“beider Füße und der Unterschenkel aufgefallen seien.

VE (Vorerkrankungen):

-In jungen Jahren sei sie an einer (eine Lungenentzündung) erkrankt.

Medikamenten-Anamnese:

– Eine antibiotische Therapie habe keine Besserung gebracht.

Noxen:

– Der Nikotinkonsum liege seit ca. 2 Jahren bei etwa 10 Zigaretten/Tag.

– Vor (15 Jahren) habe er aufgehört zu rauchen (15 py).

– Den Zigarettenkonsum habe er  vor ( 15 Jahren) eingestellt(stopped), davor
habe er viel geraucht (etwa 40 py).