Patientenvorstellung Musterformulierungen
Fallvorstellung Musterformulierungen
Wenn wir Aussagen des Patienten/der Patientin wiedergeben, so verwenden wir in der Regel den Konjunktiv I. Ist die Form des Konjunktivs I jedoch identisch mit dem Präsens Indikativ, so wird der Konjunktiv II verwendet.
Beispiel: Die Patientin berichtete, die Schmerzen würden in den linken Arm ausstrahlen. (strahlen in den linken Arm aus = identisch mit Indikativ Präsens.)
Es gibt jedoch sprachliche Mittel, mit denen wir den Gebrauch des Konjunktivs vermeiden können. Beispiele:
Nominale Struktur: berichten über; sich vorstellen mit…..Schmerzen ; beschreiben als (beschreibt die Schmerzen als….)
Bei Herrn Müller ist ein Diabetes mellitus bekannt. (keine Patientenaussage, sondern als Faktum dokumentiert).
Laut + Dativ + Indikativ; Laut dem Patienten ist ….aufgetreten.
Zufolge + Dativ + Indikativ; Dem Patienten zufolge sind die Schmerzen am Abend aufgetreten.
Beispiele
Eine/Ein… jährige(r) Patient(in) stellt sich wegen seit … plötzlich/langsam aufgetretener (Oberbauch) Schmerzen (rechts) vor.
Die Schmerzen seien nach (einer fetthaltigen Mahlzeit) aufgetreten und würden(nirgendwohin)/in (den Rücken/den linken Arm…/die rechte Schulter )ausstrahlen.
(Zunächst/vor … Tagen ) habe sie/er die Schmerzen in ( im Epigastrium) verspürt,dann seien sie ( seit … ) in ( den rechten Unterbauch/die linke Seite) gewandert.
Auf genaues Nachfragen beschrieb Frau/Herr… die Schmerzen als sehr stark (gürtelförmig/kolikartig/stechend/brennend/dumpf/ziehend).
Laut dem Patienten/der Patientin haben sich die Schmerzen (im Verlauf der Zeit)/ (bei/mit/durch … ) verschlimmert. Sie/Er habe jedoch keine bestimmten Auslöser für die Schmerzen bemerkt.
Es sei ihr/ihm (nicht) gelungen,den Schmerz mit (warmen Wickeln) zu lindern./Die Schmerzen seien (nach einer Weile) unter der Einnahme von …. abgeklungen,(aber sie seien seit etwa … verstärkt wieder aufgetreten).
Die Einnahme von Paracetamol und lbuprofen würde eine vorübergehende Linderung herbeiführen.(führe….herbei)
Des Weiteren berichtet der Patient, die Schmerzen seien von( hohem) Fieber/Übelkeit/Schüttelfrost) begleitet.(Erbrochen habe sie/er aber nicht)./ (Fieber habe sie/er nicht gehabt)./ (Er/sie habe eine Temperatur von … gemessen).
Erbrechen wird auf Nachfrage verneint, allerdings glaubt sie, Fieber zu haben
Sie/Er berichtet über eine unbeabsichtigte /von selbst erfolgte,deutliche Gewichtsabnahme von (ca. …kg in … Monaten).
Zudem habe sie/er an Gewicht (verloren/zugenommen).Wie viel wisse er nicht,aber mehrere Bekannte hätten sie/ihn schon darauf angesprochen.
Auf sein Körpergewicht habe er nicht geachtet.
Das Gewicht sei stabil.
Der Appetit sei unverändert gut.
Ansonsten ist die vegetative Anamnese unauffällig.
Vor… Monaten/Tagen habe sie/er schon ähnliche Schmerzen (häufig) verspürt, damals seien die Schmerzen jedoch weniger stark gewesen.
An Voerkrankungen ist/sind ..(r DM, e Hypertonie)…. bekannt.( DM / Hypertonie) ist mit (Insulin /Enalapril/…) gut behandelt/eingestellt.
Bezüglich (der aktuellen Beschwerden) nehme sie/er… ein.
An Vorerkrankungen sind ein( Diabetes mellitus Typ 2) bekannt, der mit (Metfomin) eingestellt ist, sowie eine (Hypercholesterinämie), die mit (Sinwastatin) behandelt wird.
Sie/Er ist vor … wegen einer(…Fraktur)/einer (…entzündung) operiert worden.
Im Alter von 20 Jahren sei er am Blinddarm operiert worden
Dem Patienten/Der Patientin wurde vor …. (die Gallenblase) entfernt.Ansonsten sei sie/er immer kerngesund gewesen.
…., dass sich der Patient vor (… Jahren) bei (koronarer 3-Gefäßerkrankung) einer (Bypass)-Operation unterziehen musste.
Abgesehen von einer/einem …. sind keine wesentlichen VE bekannt.
Die Frage nach Voerkrankungen wurde verneint.
Außer (einem oralen Kontrazeptivum/…) nehme sie/er keine Medikamente regelmäßig ein.
Ihr/Ihm sei keine Allergie bekannt.
Geraucht habe er nie.
Sie/Er rauche seit ca…. Jahren etwa …… Zigaretten/ eine Schachtel Zigaretten pro Tag und trinke etwa …. pro Tag / nur gelegentlich,zu festlichen Anlässen, Alkohol. (eine Flasche Bier oder ein Glas Wein)
Familienanamnestisch ist/sind mütterlicherseits…. und väterlicherseits …. zu erwähnen.
Auf gezielte Nachfrage berichtet er, dass sein Vater an (einer Herzschwäche) gelitten habe und im Alter von ( 45 Jahren) plötzlich und unerwartet verstorben sei.
Auf Basis der erhobenen Anamnese gehe ich von einem Verdacht auf ….. aus.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf …. hin.
Als Diffentialdiagnosen kommen 1- … 2-… 3-…..in Betracht.
Das Fehlen von …. spricht gegen …..
Als erste Maßnahme würde ich gern den Patienten/die Patientin körperlich untersuchen. Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:
Sollte sich der Verdacht auf …. bestätigen,empfiehlt sich eine Therapie mit (einem Spasmolytikum und einem Analgetikum gegen die Schmerzen).
Allgemein:
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Frau X. wird (somnolent) in die Notaufnahme eingeliefert. Den Angaben der ( Eltern) zufolge klagte sie am (Vorabend) über ….
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Sie wurde mit( plötzlich) einsetzender … notärztlich eingewiesen.
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.. fühle sie/er sich körperlich schwach und müde.
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… klagt über Antrieblosigkeit(Lethargie) und Abgeschlagenheit(fatigue)
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.. dass sie sich seit (einem halben Jahr) abgeschlagen fühle und unbeabsichtigt 6kg an Gewicht verloren habe.
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…,dass er seit einiger Zeit unter morgendlichen Kopfschmerzen leide.
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Die Beschwerden seien rechts schlimmer als links und manchmal so heftig, dass er es nicht mehr im Bett aushalte.
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Die Patientin erinnert sich nicht genau an den Befund
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Er sei mehrfach kollabiert.
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Mit einem schmerzhaften Hautausschlag am Brustkorb.
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Eine beim Hausarzt durchgeführte Stuhlprobe sei negativ gewesen.
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Ein Engegefühl in der Brust, Bewusstseinsverlust oder Schwindel seien noch nie aufgetreten.
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Er leide unter nächtlichem Schwitzen, zuletzt sogar so stark, dass er Bettwäsche und Schlafanzug habe wechseln müssen
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Ohnmächtig geworden sei sie noch nie.
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,dass sie in der letzten Woche mehrfach das Bewusstsein verloren habe.
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Ihr sei „schwarz vor Augen“ geworden.
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…Beschwerden, die er auf (die unregelmäßigen Arbeitszeiten und den Stress) zurückführt.
Orthopädie:
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Die Finger seien zeitweise geschwollen und überwärmt
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Außerdem würden das morgendliche Ankleiden und das Frühstück viel Zeit in Anspruch nehmen, weil sich ihre Finger nach dem Aufstehen für bis zu 2 Stunden steif anfühlten.
PAVK:
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Beim Gehen verspüre er nach einer Strecke von( 75 )Metern einen
brennenden Schmerz in der (rechten) Wade, der nach (150) Metern so stark werde, dass er stehen bleiben müsse.
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Die Beschwerden würden dann abklingen, aber beim Weitergehen nach kurzer Zeit erneut auftreten.
TVT:
Seit … trage der Patient an… (am linken Unterschenkel) eine Gipsschiene,da er sich bei einem Treppensturz (einen Bruch der/des …/eine Verbandverletzung des oberen Sprunggelenks) zugezogen habe.
Herz:
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Er habe vor etwa … Wochen bei einer kleinen Wanderung erstmalig Schmerzen und ein Druckgefühl in der Brust verspürt.
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… eine neu aufgetretene belastungsabhängige Atemnot,v.a. beim Treppensteigen.
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Nachts müsse er/sie mehrmals zur Toilette.
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Ihm/ihr sei aufgefallen, dass die Füße angeschwollen seien.
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Neuerdings habe er außerdem Beinödeme und er müsse nachts mehrfach Wasser lassen.
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Beim Treppensteigen müsse er nach jeder Etage kurz stehen bleiben.
Pneumonie:
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… stellt sich wegen eines seit … Tagen bestehenden produktiven Hustens mit (gelblich-bräunlichem) Auswurf vor.
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… Dabei seien ihr/ihm Blutfäden in Sputum aufgefallen, die sie/ihn sehr beunruhigen würden.
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Wenn er tief einatme,verspüre er einen (rechtsbetonten,stechenden Schmerz) im Brustkorb.
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In den letzten … Wochen sei es zudem vermehrt zu Husten mit gelegentlichem Auswurf und zuletzt zu erhöhten Körpertemperaturen bis 39 •c gekommen.
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Der Patient berichtet über einen seit Langem bekannten chronischen Husten und morgendliche Dyspnoeattacken, die mit weißlichem Auswurf einhergingen.
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Das Sputum habe sich zuletzt allergings gelblich-grün verfärbt.
Magen-Darm:
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Seit dem Vorabend bestünden wässrige, übel riechende Durchfälle mit krampfartigen Bauchschmerzen.
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Er/Sie habe seit… Stuhlunregelmäßigkeiten im Sinne von Durchfällen und Obstipation bemerkt.
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Er habe zudem Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel von Diarrhö und Obstipation bemerkt.
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Bei den letzten Toilettengängen seien ihm/ihr dunkelrote Blutspuren im Stuhl aufgefallen,die sie/ihn sehr beunruhigen würden.
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Die Durchfälle seien nicht blutig,sondern eher von schleimiger Kosistenz und würden etwa … mal täglich auftreten.
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… klagt über eine erhohte Stuhlfrequenz/ 2-maliges Erbrechen.
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Er habe plötzlich größere Mengen frisches Blut erbrochen.
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… Tage zuvor habe er schwarzen Stuhl abgesetzt.
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Er habe mehrfach Stuhl mit Blutbeimengungen abgesetzt
Nieren:
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rechtsseitige Flankenschmerzen
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Sie/Er trinke auffällig viel und würde ständig die Toilette aufsuchen.
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seit (ein paar) Tagen habe er kaum Wasser gelassen
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Auch die Augenlider seien besonders morgens nach dem Aufstehen deutlich geschwollen.
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Außerdem klagt der Patient über Brennen beim Wasserlassen.